BALANITES

Anton A. Wray;  James Velasquez; Shailesh Khetarpal

Centro Médico Wyckoff Heights

A balanite é uma inflamação da glande do pênis (cabeça do pênis)> Afeta aproximadamente 3 a 11% dos homens durante a vida.  Postite é uma inflamação do prepúcio. A balanopostite é uma inflamação que envolve a glande e o prepúcio e ocorre em aproximadamente 6% dos homens não circuncidados. Geralmente e balanite e a balanopostite ocorrem juntas. As etiologias infecciosas envolvem certos fungos como leveduras e bactérias ou vírus (incluindo aqueles que causam doenças sexualmente transmissíveis, como a gonorreia). A balanite não é uma doença sexualmente transmissível. A doença real não é transferível de uma pessoa para outra, no entanto a transferência de organismos que causam a balanite é possível. Episódios recorrentes de balanopostite devem aumentar a preocupação com o diabetes oculto. Pacientes com episódios recorrentes devem ser submetidos a triagem de glicose no sangue.

ETIOLOGIA

Existe uma ampla gama de doenças que afetam a genitália masculina, incluindo lesões inflamatórias, etiologias infecciosas, síndromes pré-neoplásicas e condições malignas. No entanto, a causa mais comum da balanite está relacionada à higiene pessoal inadequada em homens não circuncidados, levando à infecção. O ambiente úmido e quente sob o prepúcio peniano não circuncidado favorece o crescimento de organismos que causam balanite, como os fungos.

As infecções por fungos são a etiologia identificável mais comum, com a maioria das infecções sendo causadas por Candida albicans. Esse organismo normalmente está presente na pele da glande e pode ser considerada normal. A levedura pode causar infecção em certas circunstâncias, especialmente quando o paciente tem condições subjacentes, falta de higiene, crescimento excessivo ou alterações no pH. Embora sua infecção seja a causa mais comum, existem outras causas que existem e devem ser consideradas.

Etiologias Infecciosas:

• Cândida (mais comumente associadas ao diabetes)
• Estreptococos beta-hemolíticos do grupo B e do grupo A
• Neisseria gonorrhea
• Clamídia
• Infecção anaeróbica
• Gardnerella vaginalis
• Papilomavírus humano
• Treponema pallidum (sífilis)
• Trichomonas
• Borrélia

Etiologias não infecciosas:

• Má higiene pessoal ( a causa mais comum)
• Irritantes químicos (espermicidas, detergentes, sabões)
• Condições edematosas, incluindo insuficiência cardíaca congestiva, cirrose e nefrose
• Alergias a medicamentos (tetraciclinas, sulfas)
• Obesidade mórbida
• Reação alérgica (preservativo)
• Infiltração de células plasmáticas (balanite de Zoon)
• Trauma
• Neoplasias

EPIDEMIOLOGIA

                Balanite pode ocorrer em qualquer idade. Afeta aproximadamente 1 em cada 25 meninos e 1 em cada 30 homens não circuncidados durante a vida. Meninos com menos de 4 anos de idade e homens não circuncidados são o grupo de maior risco. É mais provável que a balanite ocorra se houver fimose, uma condição em que um prepúcio apertado não pode se retrair sobre o pênis. Quando os meninos atingem aproximadamente a idade de 5 anos, o prepúcio se torna fácil de retrair e o risco de balanite diminui. Os homens circuncidados em uma prevalência 68% menor de balanite que os não-circuncidados. Os homens com balanite tem um aumento de 3,8 vezes no risco de câncer de pele. Os dados sugerem que a circuncisão impede ou protege contra dermatoses infecciosas penianas comuns.

FATORES DE RISCO

• Presença de prepúcio
• Obesidade mórbida
• Pouca higiene
• Diabetes
• Artrite reativa
• Doenças sexualmente transmissíveis
• Condições edematosas: ICC, nefrose
• Sensibilidade a substâncias químicas irritantes
• Cateteres

FISIOPATOLOGIA

                A balanite é mais comum em homens não circuncidados devido à falta de higiene e ao acúmulo de esmegma sob o prepúcio. Esmegma é uma secreção sebácea esbranquiçada composta por células epiteliais e secreções oleosas produzidas pelas glândulas sebáceas dos genitais masculinos e femininos. Em circunstâncias normais, o esmegma ajuda no movimento lubrificante de prepúcio. A falta de prepúcio apertado e o acúmulo de esmegma servem como ponto de partida para o crescimento excessivo de bactérias e fungos, o que pode levar a irritação e inflamação. As infecções fúngicas são geralmente responsáveis geralmente envolvendo a Candida albicans. Os achados da história e do exame físico às vezes apontam para outras etiologias que tem implicações gerenciais.

                Eventualmente doenças de causa dermatológica (por exemplo, psoríase ou líquen plano ou condição pré-maligna pode ser responnsável). Pode ser necessária a realização de biópsia de pele.

Sem tratamento pode ocorrer edema local. Com o tempo pode levar à aderência do prepúcio na glande. Os sintomas mais comuns incluem dor, vermelhidão e uma descarga fétida abaixo do prepúcio. A balanite tem uma apresentação mais grave em pacientes diabéticos e imunocomprometidos.

ANAMNESE E EXAME FÍSICO

Sempre avaliar o risco de doenças sexualmente transmissíveis, qualquer doenças dermatológicas subjacentes (eczema, psoríase) ou doenças sistêmicas (por exemplo, artrite reativa)). Juntamente com a inspeção da glande e do prepúcio, i exame físico também deve incluir uma avaliação do meato uretral para inflamação e secreção e quaisquer manifestações extragenitais, como erupção cutânea generalizada, úlceras orais, linfadenopatia inguinal e artrite. Inflamação e edema persistente podem causar cicatrizes e aderência do prepúcio à glande. Esse processo pode evoluir para um aperto no prepúcio, conhecido como fimose. Fimose é uma retração anormal da abertura no prepúcio que impede a retração sobre a glande.

Sinais e sintomas incluem:

• Pele firme e brilhante na glande
• Vermelhidão ao redor da glande
• Inflamação, dor, coceira ou irritação da glande
• Secreção espessa e branca sob o prepúcio
• Cheiro desagradável
• Prepúcio apertado sem conseguir retrair
• Dor ao urinar
• Glândulas inchadas perto do pênis
• Feridas na glande

AVALIAÇÃO

                A balanite é um diagnóstico visual. Eventualmente, avaliações adicionais podem ser realizadas com base na história e achados físicos. Isso pode incluir cultura bacteriana, tese de tzanck, VDRL. Certas características do exame clínico (exsudato branco parecido com coalhada) levantam suspeitas de infecção por cândida. Se disponível, a microscopia pode identificar leveduras ou pseudo-hifas em desenvolvimento usando uma preparação com hidróxido de potássio.

MANEJO E TRATAMENTO

                O objetivo inicial do diagnóstico e manejo de ser excluir DST, minimizar problemas com a função urinária e sexual e diminuir o risco de câncer de pênis.

                Uma higiene adequada com lavagens frequentes e secagem do prepúcio é uma medida preventiva essencial, embora a lavagem genital excessiva possa agravar a condição.

                Os antifúngicos tópicos geralmente por uma a três semanas são o tratamento de escolha para a maioria dos pacientes com balanopostite. Imidazóis como o clotrimazol ou miconazol são a primeira opção terapêutica. A terapia com nistatina é uma opção em pacientes alérgicas aos imidazóis. Nos casos de inflamação mais grave, a adição de fluconazol por via oral ou a combinação de imidazol tópico e de esteroides de baixa potência, como hidrocortisona a 0,5%, podem levar a resolução. O tratamento com antibiótico é apropriado se houver preocupação com celulite concomitante.

                A circuncisão é indicada em pacientes com episódios recorrentes e intratáveis, especialmente em imunocomprometidos e diabéticos.

                As parceiras sexuais de homens com balanite devem receber testes para cândida ou tratamento empírico para reduzir o reservatório da infecção pelo casal.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

                Sempre considerar patologias dermatológicas como: líquen pano, psoríase, dermatite de contato. Em casos raros a balanite tem sido associada com câncer de pele.

                Os casos mais típicos de balanite incluem:

• Balanite de Zoon: inflamação da glande do pênis e do prepúcio. Geralmente afeta homens não circuncidados de meia-idade e idosos.
• Balanite circinada: associada com a artrite reativa, caracterizada por pequenas lesões ulceradas superficiais e indolores na glande do pênis. Uma biópsia pode mostrar pústulas na epiderme superior, com aparência semelhante à psoríase pustulosa. Também pode haver uma dermatite anular serpinginosa que geralmente apresenta uma aparência granular branca acinzentada. Essa lesão pode ser confundida com psoríase no exame físico e a avaliação histológica não pode distinguir de maneira confiável entre os dois distúrbios. A distinção entre balanite circinada e psoríase é geralmente feita clinicamente. Se houver suspeita clínica de balanite circinada em um paciente com artrite conhecida, recomenda-se o rastreamento de DSTs e teste do antígeno leucocitário humano (HLA-B27).
• Balanite queratótica: uma condição caracterizada por lesões de pele escamosas e semelhantes a verrugas na glande do pênis.

COMPLICAÇÕES

                As complicações associadas à balanite incluem o desenvolvimento de dor, lesões ulcerativas da glande e prepúcio, fimose, parafimose, estenose cutânea e uretral e possibilidade de transformação maligna.

                A fimose é uma constrição anormal da abertura no prepúcio que impede a retração sobre a glande, resultante da inflamação crônica e edema do prepúcio. O desenvolvimento de fimose geralmente complica a função sexual, a micção e a higiene. Se retrair o prepúcio com força, poderá ocorrer parafimose (aprisionamento do prepúcio). Pode ser tratada por dilatação, do prepúcio, usando um grampo cirúrgico e medicamentos para dor. Caso isso não tenha resultado, uma circuncisão da fenda dorsal pode ser realizada pelo urologista para amenizar o problema. O tratamento definitivo, em circunstâncias aletivas, é a circuncisão completa.

                A parafimose refere-se ao aprisionamento do prepúcio atrás da glande e é uma emergência urológica. O prepúcio constritivo ficou localizado próximo à glande do pênis. Nessas circunstâncias, a banda restritiva limitará o fluxo venoso e linfático, impedindo a continuação do fluxo arterial. Ao longo de minutos a horas, a glande aumentará de tamanho e se tornará extremamente dolorosa e deve ser tratada por um urologista.

                A infecção por fungos genitais (denominada candidíase) é incomum em indivíduos saudáveis, mas em indivíduos imunocomprometidos, como pacientes diabéticos ou com câncer.

DIRETRIZES DO MANEJO

1. A causa mais comum de balanite está relacionada à higiene pessoal inadequada em homens não circuncidados. Nos casos com causas identificáveis, a infecção por cândida é a mais comum. Vários outros agentes infecciosos, condições dermatológicas e condições pré-malignas tem associação com balanite.
2. A balanite pode se apresentar com dor, sensibilidade ou prurido associado a lesões eritematosas na glande e/ou prepúcio. Um exsudato também pode estar presente. Se a balanite for uma manifestação da artrite reativa, ela pode apresentar inflamação articular associada a feridas na boca e/ou sintomas generalizado.
3. O exame físico deve incluir a inspeção da glande e prepúcio e do meato uretral quando a inflamação. É necessário uma inspeção cuidadosas para possível parafimose.
4. Os achados de historio e do exame físico podem apontar as patologias específicas.
5. O manejo da balanite sem uma causa identificável concentra-se inicialmente na implementação de medidas locais de higiene.
6. A retração do prepúcio com uma limpeza genital completa pode ser preventiva e terapêutica. Pode-se higienizar localmente com soro fisiológico duas vezes ao dia, com bons resultados especialmente em pacientes não circuncidados ou com balanite inespecífica.
7. Se outras patologias forem identificadas, se faz a terapia mais direcionada. O tratamento geralmente consiste em antibióticos tópicos para infecções bacterianas, cremes esteroides tópicos para condições inflamatórias e potencial ablação ou exérese de lesões pré-malignas.